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子宮頸癌治療方法的選擇

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子宮頸癌在全世界女性所得的癌症中發生率排名第三,僅次於乳癌和大腸癌。子宮頸癌、子宮體癌和卵巢癌是乳癌以外最常見的三種婦科癌症。它們的發生率在世界各處的分布上雖然不很均勻,似乎也有跡可循:人類生殖繁衍較頻繁的地方(譬如拉丁美洲、東南亞和非洲等發展中國家)子宮頸癌比較多,但在人口成長較慢的國家裏(如歐美先進國家),子宮體癌或卵巢癌就比子宮頸癌更普遍。這使人懷疑或許有種傳染性病媒在作祟,而目前確實有一個叫Human Papilloma Virus(HPV)的病毒是公認最有嫌疑的罪傀禍首。子宮頸癌在臺灣,恆久以來也都比子宮體癌和卵巢癌來得普遍;但在美國的華僑女性中,它的發生率近年來則和白人族裔中的情形一樣地漸趨減少,在這三種癌中現已敬陪末座。同樣是炎黃子孫,為什麼隔著太平洋結果就不一樣呢?筆者認為這裏或許有一部分原因,是由不同地方的人們利用癌症篩檢的程度不同所引起。

原來,在子宮頸表層的上皮組織細胞經過病變後所形成的腫瘤,只要還沒有侵犯到其下一層薄薄的保護防線較基底膜(basement membrane),就屬非侵襲型(noninvasive)的癌,包括所謂的「原位癌」(carcinoma in situ)。一旦越過了這防線,就是侵襲型(invasive)癌,可以到處蔓延,甚至進而侵入淋巴和血管而轉移它處。而這個由細胞病變到非侵襲型癌、再演變為侵襲型癌的程序所發生的機率,是隨著時間的延長而增加的。幸好對於子宮頸癌的偵測,有一種非常有效而又便宜的篩檢辦法:子宮頸抹片檢查(Papanicolaou smear,或Pap smear),可以儘早發現還處於局部型,甚至更早期(即非侵襲型)的癌症。以篩檢早一點發現病變或非侵襲型癌而加以治療,可以適時杜絕它形成侵襲型癌;這是Pap smear的最主要目的。但是我們也該曉得,普通有關子宮頸癌發生率的發表資訊只是針對著侵襲型癌,而另外發生率幾乎是三到四倍的非侵襲型癌和為數更多的子宮頸病變(cervical dysplasia)則都沒有被計算在內。在歐美先進國家中,由於子宮頸抹片檢查的普遍實施,使子宮頸癌(指的是侵襲型)的發生率相對地降低;移民來美的華裔婦女只要看過醫生,通常也會經歷這種篩檢,所以子宮頸癌也較比較少見了(另外能降低發生率的可能理由是移民大都較年輕,或平均婦女生育率比在本國的同胞低)。再者,若更進一步以子宮切片檢查而證實有侵襲型癌再加以治療,也可以減少癌細胞遠端轉移的機率而提高病人生存的機會;這可能也是歐美子宮頸癌患者的存活率(整體上大約六到七成)通常要比發展中國家的病人(約五成)還要來得高的理由之一(當然,治療科技的水準是個具有決定性的因素)。筆者過去一再強調對付癌症的金科玉律:「早期發現,早期治療」在子宮頸癌這例子中淋漓盡致地印證在我們眼前,所有婦女同胞豈可不加以警惕而漠視子宮頸抹片篩檢的重要呢?

當筆者在洛杉磯市中心服務時,曾經照顧到一些非洲裔、拉丁裔、和亞洲裔的子宮頸癌患者。有幾次是老年婦人,其子宮頸癌是在病人已有陰道出血的現象達數個月之後,才在親人帶領下求醫而被診斷出來。不用說,這些病人大多沒有按時定期接受子宮頸抹片篩檢。可以想樣的是,他們的癌症都是較晚期的,所以治療的效果大打則扣。要知道更年期後的婦女有陰道出血的現象是不正常的,在美國的白人這是子宮體癌最普遍的前兆;但對於少數族裔來說,這癥狀也很可能是子宮頸癌的警訊。有些年老的華裔婦女,或者思想比較保守,或是缺少基本癌症認知,以至發現癥狀時沒有立刻和家人溝通,而導致延醫誤診,真是冤枉。所以筆者在此鄭重地向所有華裔朋友呼籲,務必確信自已家中所有成年女性都有按時地接受子宮頸抹片檢查才行。另有兩點需要補充說明的是:第一,更年期前的年輕婦女罹患子宮頸癌的機會要比得子宮體癌的高得多,而且得到病變或非侵襲型癌的病人平均年齡也比得侵襲型的小得多,所以子宮頸抹片檢查應該在十八歲或已有性經驗的少女就得開始;屬於「高危險群」的,即初次懷孕年紀較小或有多位性伴侶的女性,至少每年得接受抹片檢查一次。第二,因有良性腫瘤或其它與癌症無關的問題而經歷過子宮切除後的女性,還是必需接受例行的抹片檢查,因為相似於子宮頸癌的惡性腫瘤仍有可能在陰道發生。其實,子宮頸抹片檢查的好處並不只在能檢驗出子宮頸癌而已:由臨床醫師所同時進行的婦科體檢,也可能偵測到其它常見的婦科癌,包括子宮體癌、陰道癌、陰唇癌、和卵巢癌等。

討論現今癌症專家如何治療子宮頸癌之前,我們必須明白他們如何劃分一位病人其子宮頸癌的期數(stage)。這主要是依其腫瘤在骨盆腔裏以子宮頸為中心而向其旁邊的組織擴散蔓延的程度多少而定。籠統地講,第一期(Stage Ⅰ)為局限在子宮頸的原發腫瘤(屬於「微量侵襲型」(microinvasion)的叫IA,更甚者為IB);第二期(StageⅡ)為腫瘤已侵襲到陰道上截三分之二處(IIA)或所謂的「子宮旁結締組織」(parametrium)(IIB);第三期(Stage Ⅲ)為腫瘤已侵襲到陰道下截三分之一處(IIIA)或者骨盆腔邊緣(IIIB);第四期(Stage Ⅳ)則已侵襲到膀胱或直腸(IVA),或遠端器官及淋巴的轉移(IVB)。

從人體解剖學的觀點來看,子宮頸和陰道位處骨盆腔中心;而在他們和骨盆腔邊緣的一堵圍牆(英文稱pelvic side wall,由肌肉及骨骼所形成)之間,有一片鬆弛的軟性組織叫子宮旁或陰道旁的「結締組織」(parametrium/paracolpium),是考慮如何治療子宮頸癌的重要構造。它有腹腔膜(peritoneum)和自子宮頸向外延伸的幾片韌帶(ligaments)覆蓋於上,下面由控制尿道和肛門的肌肉所組成的骨盆底(pelvic floor)支持著。癌細胞一旦從子宮頸向外蔓延,在這結締組織中便如猛虎出柙,橫衝直撞。它更可往下侵蝕陰道,也能前打膀胱,後攻直腸,更甚者沿著骨盆腔緣的淋巴腺向腹腔及全身各處進軍。患了晚期子宮頸癌的病人所蒙受的病徵如下肢水種、小腹疼痛、便秘、排尿困難等,都是這種局部蔓延已很猖獗的腫瘤所引起的。

有了這些解剖學的基本認識,我們也可瞭解癌症醫師是如何來制定治療子宮頸癌的戰鬥策略。這裏主將通常是婦癌科(Gynecologic Oncology)外科醫師。我們權且當個軍師,為他們獻計:或許「兵來將擋,水來土掩」,癌細胞擴散多遠,手術範圍就該切有多寬。問題是,在結締組織裏,離子宮頸不遠處,左右有輸尿管(ureter),從腎臟由上而下通到膀胱。這重要的器官,還有鄰近的主要神經和血管,都使外科醫師在操刀時捉襟見肘,惟恐造成病人嚴重的後遺症。於是在為子宮頸癌所施行的手術方法上,也以被切除的範圍之大小而分為幾項類型。第一類:簡單式子宮切除法(Type Ⅰ:Extrafascial Hysterectomy或Simple Hysterectomy)純粹將子宮頸與子宮摘除,只適合非侵襲型子宮頸癌。第二類:改良式極端子宮切除法(Type Ⅱ:Modified Radical Hyerectomy)是除了子宮和子宮頸外,也將子宮頸到輸尿管間的結締組織以及陰道上部一小段切除掉,適合非侵襲型或者第一期的子宮頸癌。第三類:極端式子宮切除法(TypeⅢ:Radical Hyterectomy)是將約三分之一的陰道和輸尿管外側的結締組織切掉,直到骨盆腔邊緣為止,也是應付IB和IIA期子宮頸癌所使用的最普遍手術法。這以下還有第四和第五類的子宮切除法,無非是將開刀範圍繼續擴大。有時候,外科醫師會在開刀時摘除骨盆腔或腹腔內所看到的可疑淋巴結送于病理化驗。最後是所謂的「骨盆內臟剜除法」(Pelvic Exenteration)的手術,目的在剷除骨盆腔裏所有的器官和周圍支持組織,包括膀胱、尿道、直腸、子宮、子宮頸、和陰道等。不用說,這種極其慘烈的步驟是萬不得已才會實施,通常是保留在放射治療後不幸局部腫瘤再度復發時所做的挽救性手術。

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作者:75.30.229.*
  (2008-12-06 02:24)
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