我一直覺得保險是一件很重要的事,因為人不知道何時會遇到意外。所以從開始上班之後,我就有買保險:基本的壽險、意外險、醫療險、防..." /> [抱怨] 南山人壽:保障很多,理賠很少
 
 
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[抱怨] 南山人壽:保障很多,理賠很少

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伊莉 郭洋[hr]

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我一直覺得保險是一件很重要的事,因為人不知道何時會遇到意外。所以從開始上班之後,我就有買保險:基本的壽險、意外險、醫療險、防癌險等,而我選擇的公司是「南山人壽」。
一方面是因為這是個老牌子,二方面是因為我媽咪長期保這家,所以我也就找了同一名業務保了險。
之後因為個人需求的關係,所以陸續退保,隻剩下一張防癌險,以及和同學買的外幣終身分紅壽險。
即便如此,對於南山我還是抱有一定的信賴程度,直到公司同事發生了「理賠糾紛」──我才知道:原來這是一家告訴你它們有很多很多保障,但是到了理賠時卻找各種理由來規避的公司。

事情是這樣的……
同事因為意外撞到,導緻右邊上方的一顆牙齒碎裂,而必須要裝假牙,不然神經暴露出來對於口腔健康是會有影響的。
然而裝設假牙的金額從五千到一萬三不等(還有更貴的!),當然越貴的品質越好,也越耐用。
既然要裝當然是裝好一點的比較好,但是從我們微薄的薪水中要支出一萬多塊,是影響不小的,這時,同事說他有保險,所以就打電話給他的業務。
沒想到,這就是惡夢的開始=__=



因為該業務是同事母親的朋友,因此當時一方面是信任,一方面是人情壓力,便在對方的規畫下保了包含壽險、意外險、醫療險、防癌險的保單(主保單是壽險其他都是附約)。
然而才緻電給該業務,該業務竟然立刻回說:「牙齒撞斷是不賠的喔!」
因為之前我拔智齒(有麻醉、開刀、縫合),而我保的中國人壽的醫療險針對這部分是有理賠的,所以同事想說,那他的應該也有賠牙齒才對啊!
就跟該業務說了這件事,於是該業務才有改口說:「可是你保的保單是不賠手術的。」
但因為我們對細節不是很了解,所以就跟該業務約說,要請她出來講解一下保單。
同時,我同事也拿了保單研究──最後,確定其中有兩張意外險(PAR、MN)的附約,而其中並「沒有提到因意外撞斷牙齒是不賠的」
然而,這名業務卻從此人間蒸發,沒有再打過一通電話給我同事。
是有沒有這麼不負責任?



但牙齒的事又不能一直拖到該業務良心大發的現身,所以我請教了我同學(中國人壽的業務,也是我的保險業務),因為根據保單,我同事有保的其中一項是有實支實付的,也就是說,花了多少就會賠多少。
後來還有打去理賠部門問說,牙齒意外撞斷會不會賠,得到的答案是「看個案而定」。
於是,我們最後請我同學來幫忙看一下這張保單,確定:
1意外傷害事故是指非由疾病引起之外來突發事故。
2意外險(MN),不論是否以全民健康保險身分就醫,其醫療費用皆在限額之內,實支實付。



於是,我同事就去裝假牙了,而醫生也有幫他開立診斷證明書,證明「牙齒是意外撞斷」這樣。
而這段期間,該名南山業務始終未連絡過我同事一次!
至此,我同事也對該名業務非常失望,並不想再繼續保該份保單了。
於是,他在申請理賠,並確定理賠核可後[/b],便退掉了該張保單,然而,問題卻發生了──等到理賠金下來時,才發現竟然並非全額,而是部分給付!

因為業務人間蒸發的關係,所以我們直接打到理賠部門,詢問為何不是全額(實支實付)?
理賠部門的回答卻是:「因為按公司內部規定[/b],裝假牙是屬於醫療器材,而非醫療行為[/b],所以不能實支實付。」
於是我們說:「但今天是因為發生意外,才要裝假牙,而你們的意外險上並未寫裝假牙屬於醫療器材,而非醫療行為。」
沒想到,理賠部門竟然說:「如果裝假牙是屬於醫療行為為什麼健保不給付?」
我當下超無言,立刻回嗆她:「健保不給付的醫療行為有很多吧?而且這張保險就是不管是不是用健保,都要給付!」
期間,該人員也表示這部分的確有爭議,所以她們才有部分理賠。
但是,根據合約卻是有寫「保單上有爭議[/b]的條款,依對保戶有利的方式解釋」。
最後是我同事跟她說:「保單是雙方認同的契約,而這份契約上並未註明『裝假牙屬於醫療器材,而非醫療行為』,貴公司內部認定並不在『契約』簽訂範圍。」
於是該理賠人員才說要請消失中的業務來解釋保單,但我同事是表示可以請業務來講解,但是也希望貴部門處理。
而後來就是,該業務還是沒打給我同事,然後,理賠部門的主管則是跟該人員講幾乎沒啥兩樣的話。
事情發展到此,我隻能說,對我來說南山人壽很糟糕![/b]每年都繳很多保險費,到頭來卻是這個不賠、那個不賠。別家公司是不理賠的項目裡沒有寫就賠,南山卻是內部規定這個不賠你還不告訴你!如果有朋友問我,我一定會說:要保險千萬千萬不要找[/b]南山人壽![/b]

南山的官網(http://www.nanshanlife.com.tw/webapp/NanShan/public_site/index_main_ad.jsp?MenuId=service.faq&URL=/public_site/service/faq/claim/claim.htm
上還大大咧咧的寫著:
1.傷害保險的「意外傷害事故」定義為何?
依傷害保險條款約定,「意外傷害事故」是指非由疾病引起之外來突發事故。



4.MN / MS的給付規定有何不同?
險種:MN
給付金額:不論是否以全民健康保險身份就醫,其醫療費用皆在限額之內,實支實付。
蓋爾

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作者: xiagjhn
  (2013-06-17 03:42)
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